皮肤扩张器扩张期的思考

　　皮肤扩张器扩张期的思考Consideration of expander in expanding stage 　　

　　通过临床观察,探讨扩张器扩张期的重要性以及注意事项方法总结回顾10 年来,应用扩张器对500 例患者进行瘢痕修复烧伤后畸形矫正以及器官再造的经验体会结果　扩张期中除有个别病例出现血肿感染扩张的皮肤表皮及真皮浅层皮肤坏死,经处理痊愈外,由于Ⅰ期手术及扩张期各环节处理得当,无严重并发症发生, Ⅱ期修复均达到满意效果,无扩张皮肤浪费不足,以及皮瓣设计的不规范,无明显瘢痕结论　应用扩张器进行缺损修复,扩张期十分重要,只有扩张期各个环节均切实做好,才能取得事半功倍的效果

　　皮肤软组织扩张技术已在整形外科领域中获得广泛应用,但很多临床工作者在应用该项技术时,还存在一定误区对Ⅰ期手术重视程度不够,仅仅认为将扩张器置入缺损以及修复的边缘,扩张后获取“额外”的皮肤即可为此,认为埋置愈多愈好,到Ⅱ期手术时,再临时根据需要,进行皮瓣的修剪与覆盖;忽视了扩张器使用过程中,在扩张期应该充分重视的扩张器植入的位置大小数量扩张时间以及Ⅱ期手术时皮瓣的设计,因而存在盲目性,可能会造成患者创伤大扩张皮肤浪费以及皮瓣设计的不规范瘢痕明显等不足,也可能同时造成需要的部分皮肤缺乏,而非需要部分皮肤过剩,形成“无效扩张”笔者根据近10 年来应用扩张器进行瘢痕修复烧伤后畸形矫正以及器官再造等近500 例的临床经验(各种类型瘢痕占71. 3 %,耳鼻等器官再造19. 6 %,头部及体表肿瘤等9. 1 %) ,针对临床上扩张器应用扩张期的重要性以及注意事项,谈谈自己的思考

　　扩张器的容量选择

　　容量选择是否正确,将直接影响到能否充分利用扩张的皮肤,能否可以按照需求覆盖创面扩张器的容量一般取决于需要修复的面积和可供扩张的正常皮肤的面积根据第四军医大学西京医院整形外科中心的临床经验总结,每修复1 cm ×1 cm 秃发区的面积,需要扩张容量为3. 5～4. 0 ml ,面颈部扩张时修复1 cm ×1 cm 的缺损,则需要6～8 ml 的容量,躯干和四肢介于两者之间[1 ] 同时我们也发现,扩张器可根据需要,过度扩张20 %在所治疗的患者中,应用的扩张器最小容量10 ml ,最大容量600 ml ,最终扩张容量分别为12 ml 720 ml ,最小扩张面积1. 5 cm ×2 cm ,最大扩张面积10 cm ×14 cm

　　扩张器的置入

 　　2. 1 　位置的选择　置入的位置将直接影响Ⅱ期手术皮瓣的形成与转移,模拟设计扩张后所形成的转移皮瓣的位置,以便充分利用扩张的皮肤如在耳再造中,对残耳较小或缺失外耳道闭锁者,可以残耳为中心,连同耳前耳后皮肤同时扩张;而对保存有外耳道的先天性或外伤引起的畸形,可根据局部皮肤,选择一个或多个部位置入扩张器,一般以耳后为中心而在面颈部以及四肢,如果瘢痕的面积不是很大,扩张器不一定置入瘢痕的周围,也可用较大扩张器置入到瘢痕下方,这样当取出扩张器,切除瘢痕后,两侧可直接缝合

　　 2. 2 　切口的选择　要根据扩张器埋置的部位而定,但应避开主要的神经和血管,并且还要顾及Ⅱ期手术时形成皮瓣的辅助切口,尽量使其相互重叠,以减少瘢痕如果在病变的邻近区域埋置扩张器,则切口可选择在正常组织与病变交界处如果在病变组织两侧均埋置扩张器,而病变组织又不太宽,可在病变组织中央做切口,向两边分离埋置扩张器如果是远位埋置,则切口可选择在比较隐蔽的部位等(如额部扩张时做头皮内切口,耳部扩张取发迹内切口,或选择在Ⅱ期转移扩张皮瓣的边缘)

 　　2. 3 　放置层次　除头皮扩张置入在帽状腱膜下外,一般均置入皮下,剥离时不可过薄,层次要均匀一致,扩张器亦要展平,以防止扩张皮肤局部出现血运障碍或发生表皮以及全层皮肤坏死或破溃,这样既影响进一步扩张,也影响Ⅱ期手术时皮瓣的设计

　　 3 　注水扩张

　　一般选择缓慢扩张,切口愈合后可在1. 5 2 个月达到扩张标准,而且要遵循渐进性与规律性扩张,平均间隔3～5 天注水一次开始时可以每次注水多些,但当皮肤有一定张力后不可操之过急,如果注水次数不规律而注入过多,均可在第2 3 天后出现局部皮肤颜色改变,甚至表皮和部分真皮坏死每次注水一定要有所保留,而且不能忽视,随着注水量的增大,重力作用也加大,局部皮肤的张力也不断加大达到标准后,最好能维持4 5 个月,但至少需维持2个月,这样扩张后皮肤皮下组织薄,挛缩小完成注水及维持时间可以根据局部皮肤的松弛程度,毛细血管增生程度,扩张的部位,扩张器的大小,需要修复的面积多少而不同,需视具体情况决定如耳郭再造,扩张容量达到要求后,距Ⅰ期手术3～6个月以上,再行Ⅱ期手术,扩张已达预定容量后,间隔的时间越长,再造耳郭挛缩程度越小,局部的皮肤皮下组织变薄,周围皮下瘢痕组织少而软,再造耳郭形态好若出现扩张皮肤血运不良,可抽出部分液体;若出现皮肤破裂或坏死,应尽早取出如只是表皮或真皮浅层坏死痂皮形成,可不予处理,结痂可自然脱落

　　4 　Ⅱ期手术

　　扩张后皮瓣的设计,主要取决于受区的要求和供区的条件,一般遵循以下原则: ①充分舒展具有三维立体结构的扩张组织,最大可能地利用扩张获得的组织; ②尽可能地减少辅助切口; ③皮瓣应沿血液循环的方向设计,如为任意皮瓣其长宽比例可略大; ④皮瓣远端携带的未扩张皮肤,不宜超过3～5 cm[2 ]

　　皮瓣的具体设计有点线式和模板逆行式两种[3 ] 在临床上,对于瘢痕整复,我们常用点线式皮瓣设计,效果较为理想尤其适用于面颈部烧伤及创伤后瘢痕及色素性血管性疾病等的修复首先决定皮瓣蒂部的位置和皮瓣旋转推进的方向,一般面部皮瓣的蒂部设计在耳前或下颌部在预切除的瘢痕区边缘定出数个点,而后将点与点用直线相连用亚甲蓝标记出预切除的范围,然后在扩张后的皮肤处,设计相对应的点,并连接成线,使供区标出的皮瓣切线每一点每条线的形态长短完全一致(图1 ,2)

　　在耳再造中,扩张后皮瓣设计在保证血运前提下,充分利用扩张空间,合理利用辅助切口,是可能达到瘢痕较隐蔽,也较少的效果,“V - Y”皮瓣或“W”形皮瓣为最常用的设计综上所述,笔者认为,最后的修复效果虽然和Ⅱ期手术的设计密切相关,但是理想的修复效果和皮瓣的顺利转移并无并发症出现,却是和Ⅰ期手术以及扩张期处理有着密切的联系埋置的位置不当,对所能扩张的容积和面积计算不足或一味追求多个扩张器埋置,以防止扩张不足,或预先未对Ⅱ期手术拟形成的皮瓣大小和形状有所预计,以及置入时,剥离层次的不准确不够均匀等等,均会造成以下不良后果:

　　①皮瓣扩张面积不足或扩张时限短,回缩严重,不能覆盖缺损或造成继发畸形; ②扩张皮瓣血运障碍; ③“无效扩张”增加患者创伤与医师工作量; ④皮瓣设计盲目,瘢痕多且在暴露部位等等因此,扩张器使用过程中,对扩张期全程的各个环节,均应给予充分的重视只有这样,才能减少扩张期的并发症,才能为Ⅱ期手术奠定成功的基础,才能使最终修复达到十分理想的结果